CRF (chroniese nierversaking) behandeling

CRF (chroniese nierversaking) Behandeling

Let wel: Die mees onlangse mediese inligting is aan die bokant van die bladsy om die minste huidige aan die onderkant.

TreatingBlood druk probleme in hyper kat met CRF

vraag: My 16-jarige kat is hyper en CRF (earlystages). Op haar laaste twee ondersoeke, het die veearts BP en die averagesare van 172 tot 179. Sy het nou `n hartgeruis en `n vinnige hart rate.I dink dit is tyd om haar op BP medikasie sit geneem, maar die veearts dink thatâ BP van 200 sou wees om die punt te thinkmedication. As die hartgeruis en vinnige hartklop is nie likelyto verandering sonder behandeling, nie youthink dit dalk wys wees om `n BP medikasie probeer wees? Indien wel, watter een wouldyou aanbeveel?

Anne

antwoord: Anne;

Hipertireose veroorsaak dikwels `n vorm van hipertrofiese cardiomyopathyin katte. Dit kan toincreases in die hartklop en uiteindelike kongestiewe failure.Hypertension (hoë bloeddruk) kan ook voorkom lei. Op die oomblik, die medikasie mostcommonly gebruik in catswith hipertireose om hierdie effekte teen te werk is propranolol (InderalRx) en atenolol (Tenormin Rx). Propranolol word gewoonlik elke 8 tot 12 hoursat 2.5 tot 5 mg / kg. Dit moet notbe gebruik wanneer katte het ook asma. Gewoonlik atenolol is net givenat n dosis van 6.25mg percat, een of twee keer per dag. Die laer dosering frekwensie maak atenololan aantreklike keuse formany kat eienaars.

Wanneer ons die behandeling van chroniese nierversaking (CRF) sonder hyperthryoidismwe soos amlodipien (Norvasc Rx) en ons het hierdie medikasie gebruik in verskeie katte withboth CRF andhyperthyroidism voor. Ons het nie hardloop in waarneembaar probleme usingamlodipine inhyperthyroid katte so dit is `n ander alternatief. Enalapriel (EnacardRx) is ook besig om in popularity.We het hierdie medikasie gebruik en dit het nuttig in sommige patients.We was nog ten gunste van amlodipineat die oomblik, al is.

As jy `n goeie beheer van die hipertireose dit dalk nie moet word om te gebruik propranolol oratenolol en jy kan wens om amlodipien oorweeg. As jy en jou vetare met problemscontrolling hartklop of met aritmieë wat verband hou met die hyperthyroidismthen dit wouldprobably beter wees om propranolol of atenolol te gebruik. Streng van thestandpoint van hoë bloeddruk wat verband hou met chroniese nierversaking, die mees algemene doel isto hou sistoliese bloeddruk in die 150mmHg te 170mmHg reeks. Die besluit om te gebruik medicationsbased op bloeddruk is `n bietjie lastig, want dit is nie ongewoon om occasionalhigh kry sistoliese pressurereadings gebaseer op die literatuur. Ek dink dat dit die reasonthat die 200mmHg pressureis soms beskou as die punt waar bloeddruk medikasie arenecessary kan wees - maar ek dink dat dit `regtig bedoel as `n riglyn vir `n enkele voorbeeld en dat ITIS regtig beter om nie te vertrou op singlesamples. As meting van bloeddruk is die enigste criteriabeing gebruik dit die beste sou wees tobase die besluit om medikasie te gebruik op die resultate van `n reeks ofblood druktoetse eerder thanone of twee toetse. Aan die ander kant, daar is `n aantal veeartse whofeel dat hypertensiveagents byna altyd in `n pasiënt met chroniese renalfailure aangedui en indien dit die decisioncriteria dan kan jy reeds genoeg inligting om thatanti-hipertensiewe agentsare nodige besluit.

As die bloeddruk steeds bo 170mmHg te wees wanneer getoets Ek thinkthat dit bevoordeel yourview van die situasie - bloeddruk medikasie moet in ag geneem word.

Ek hoop dat dit help `n paar.

,

CRF - Beheer Nierversaking

vraag: Geagte Dr. Richards:

Ek het jou vetinfo.com gevolg vir `n geruime tyd en vind dit te themost waardevolle webwerf vir enige soort van inligting oor katte wees.

Ons het `n paar vrae, maar eers, hier is `n paar geskiedenis oor ons cat.Nukat is 18 jaar. oud, lyk soos `n Main Coon en Persiese mix.She is `n binne / buite kat, sy bly naby aan die huis in die daytimeand kom in die nag en slaap op die bed.

Een veearts gediagnoseer haar met CRF n bietjie meer as drie jaar ago.Her gewig op daardie tydstip was 12 lbs 8 onse. Ons het haar na `n ander veearts, wat gesê het sy okay was, en ons het voortgegaan sien hierdie veearts. Besering van 2000 haar Bun was 31, geskep 1.7, Alt 72 (hoog) Albumien 3.3 (slightlyhigh), glukose 105, Kalsium 9.7. Fosfaat 5.0, PCV 36%, TP 7gldl. Ons didn`ttest vir hipertireose of kalium op daardie tydstip. Ons het Nukatin vir periodieke check ups, skote, ens Oor die drie jaar sy waslosing gewig, maar anders as wat sy baie normale optree.

In Mei 2001 het Nukat `n infeksie in haar mond en het nie verywell eet. Haar gewig het gedaal tot 9 pond. 2 onse. Ons het herto ons veearts, haar tande lyk sleg en wat nodig is om skoongemaak word. Ons andour veearts besluit om `n besluit oor die tande skoonmaak tot theinfection opgeklaar te stel. Ons het bloodwork op daardie tydstip. Results Bun 44 (hoog) geskep. 2.6 (hoog), Albumien 3.7 (hoog), Alt 42, Calcium9.8, Fosfaat 4.6, T-Blirubin 0.1, glukose 130, PCV 37%, WBC 8305, TP7.6 gldl. Ons veearts begin met CEFA druppels (mondeling), en thisdidn`t werk, Nukat gehou gooi en het diarree. 10 dae laterthe infeksie het nie weggegaan nie. Ons swiitched om Amoxicillin (mondeling) .That nie gewerk het nie, het sy steeds gehou gooi en het diarree. Sowe begin neem haar in elke ander dag na skote het. Die veearts alsoadded Dexamethasone om die antibiotika. Sy geduld wat reallywell en begin beter.

Die laaste deel van Mei sy verbreek een van haar boonste honde teeth.The wortel is nog steeds links en, selfs al is ons baie bang vir theanesthesia, het ons geen ander keuse as om hierdie versorg af te kry. Ons hadmore bloodwork gedoen voordat ons besluit .. Resultate - Bun 43, geskep 2.2, Albumien 3.6, Alt 43, T-Bilirubien .0.5, Kalsium 8.8, Phosphate5.7, Kalium 4.4, T4 5.8, glukose 115, TP 7.6 gldl.

Dit was nie die grootste resultate, maar hulle was aanvaarbaar vir ons andour veearts om voort te gaan met die tandheelkundige werk. Hy het `n paar kiestande, pulledout die wortel van die honde-tand, uitgetrek die ander boonste honde toothand skoongemaak haar tande. Die meeste van die getrek tande gehad resorpsie lesions.We voortgegaan om ons veearts besoek elke ander dag vir die skote. Ourvet verminder die dosis dexamethason om half ná drie weke, en ons finishedup die behandeling die middel van Julie. Ons het voortgegaan om haar prednisone5 mg per dag mondelings, en sy het nie `n probleem daarmee nie, is geen gooi up.The prednisoon veronderstel om die diarree sy is havingsince sy is die neem van die antibiotika te bowe te kom. Na `n week het ons wentto elke ander dag, dan gestop die medikasie geheel en al. Sy stillhas los stoelgange af en op.

Op ons versoek, ons het haar na die veearts vir weeklikse ondersoeke. Hergums is genesing - net nie baie vinnig. Sy eet okay, herweight teruggegaan tot 10 lbs 5 onse, maar sy het nog diarree andloose stoelgange. Ons het meer bloodwork die einde van Julie gedoen. Results Bun 47, geskep. 2.8, Albumien 3.7, Alt 77, al hoog, T-Bilirubien 0.3, Calcium9.1, Fosfaat 6.8, Kalium 3,9 (lae), natrium 161 (hoog), T4 7.9, Glucose88, PCV 34%, WBC 13695.

Deur die eerste week van Augustus, haar tandvleis gekyk nog net `n bietjie aangesteek, en omdat Nukat is nie so goed eet, ons veearts het haar `n Depo-medrolshot. Ons probeer ook Tumil-K, maar dit is baie moeilik om haar evenget om die kleinste bedrag neem. Hierdie kat is vinnig wanneer dit enige vorm van "by die huis" medicating comesto. Sy het ook begin screechingin die aande en in die nag, en wanneer ons opstaan ​​of sy sien ons, sy stopsthe hard gehuil en dit verander in `n ligte miauw. Ons weet dat baie van daardie nag gehuil kan veroorsaak word deur enige van haar siektes. Wedon`t vermoed demensie, sedert haar gedrag is baie normaal, sy is wakker, haar oë is helder, kan sy baie goed sien, haar verhoor is uitstekend andshe is bewus van alles wat gaan op rondom haar, sy doen nie ooit seemlost toe loop rond.

Die skoot het voorgekom om af dra na ongeveer 14 dae, en ons veearts het gesê Togo terug na `n elke ander of derde dag prednisoon pil as needed.The prednisoon het haar eetlus nie verhoog, en toe ons sien die veearts afgelope week, het sy geweeg 9 £ 5 onse. Ons het ook verduidelik dat Nukat hadstarted klap haar lippe en beweeg haar tong in en uit haar mouthlicking haar lippe dikwels. Die veearts het in haar mond, en ander thana klein aangesteek gebied rondom een ​​van haar kiestande, dit lyk redelik goed.

Dit is duidelik dat die hipertireose kan rekening vir die gewigsverlies as wellas die lae inname van voedsel. Sy het net eet ongeveer 140 to160 kalorieë per dag, en die meeste van dit was babakos. Ons haveread ook dat, indien die Bun gaan na 75, die meeste katte ophou eet.

Ons veearts voel dat haar hipertireose nie behandel moet word vir fearthat dit haar nierversaking sou vererger. Ons vermoed ook dat herblood druk is redelik hoog. Gedurende die tyd was sy withthe antibiotika en die Dexamethasone behandel, het haar hartklop reg around160 baie bestendige elke keer as ons haar het in nie,. Die laaste vier visitsshowed haar hartklop het tot 180 op 200. Ons vetprescribed Winstrol 1mg 2x per dag verhoog en twee keer . Sy is meer mellow en nie yowlingso veel nie, maar haar aptyt is nie `n beter, dit is eintlik worse.She is nog steeds baie aktief, beweeg rond in die huis, op en af ​​die trappe, buite, op en af ​​die trappe van ons dek en in die rug yard.So dusver het ons nie saam met onderhuidse vloeistowwe en Nukat is nie ontwater.

Hier is ons vrae: Ons Vet is seker dat Nukat druk het highblood saam met haar ander kwale .. Ons doen nie heeltemal knowhow om voort te gaan van hier af.

Die meeste van wat ons lees oor hipertiroïdisme gaan saam met watter ourvet gesê, maar wat van die hoë bloeddruk? Sommige artikels sê thathypertension bestaan ​​as gevolg van die CRF, en dit hou die bloed beweeg throughthe niere. Sal dit nie beteken dat, indien die hoë bloeddruk was undercontrol, sal minder bloed beweeg deur die niere en dus die CRFwould vererger?

Ander artikels sê dat hipertensie behandel moet word om die lewe prolongthe CRF kat se help. Maar, aangesien baie veeartse nie bloed pressuremachines het, hoe sou `n mens regtig weet hoe hoog die bloeddruk is? Selfs met bloeddruk masjiene blyk dit dat hy korrek is `n problem.Wouldn`t dit eerder riskant om óf voorskryf Enacard ( vir laer hoë bloeddruk) of Norvasc (vir hoër hoë bloeddruk)? Moenie hierdie medikasie haveside effekte?

Ook, wat is jou mening van `n hoë dosisse van Dexamethasone aan inhibitthe vrystelling van hormone van die skildklier? Sal dit nie in hegtenis orat minste hipertireose onderdruk? Kon die dosisse Nukat receivedwith haar antibiotika ook instrumenteel in wat haar T4 by 5.8in die eerste lesing was? As dit die geval was, sou nie die kant effectsof die steroïede minder problematies as die newe-effekte van Tapazole, as gevolg van CRF Nukat se?

Sommige inligting toon eintlik dat steroïede masker hyperthyrodism, socould wat beteken dat hulle help met die simptome? Kon lewe dat prolonga kat se? Sommige inligting sê dat hipertireose voordelig vir CRF katte actuallyis. Op hierdie punt, ons is in `n dilemma.If ons behandel die hipertireose, en die CRF erger, dit is nie good.What dink jy het die nadeel sou in die behandeling van die hoë bloeddruk wees?

Dankie, Barbara

antwoord: Barbara;

Daar is `n aantal moontlike behandelings wat nuttig in controllingsome aspek van nierversaking kan wees. Dit sluit in:

vloeistof administrasie, mondelings of subcutaneouslypotassium administrationlow fosfor dietslow tot matige proteïen dietscalcitriol administrationphophate bindmiddels soos aluminiumhidroksied gelblood druk medikasie, gewoonlik amlodipien of enalaprilappetite stimulantsgastrointestinal beschermer agente soos Famotidine of ranitidinekidney oorplantings

Die keuse van wanneer om behandelings te voeg en hoeveel "moeite" -faktor enige individualcat kan verdra wanneer jy medikasie is die moeilike deel van treatingchronic nierversaking in katte.

Daar is drie metodes van beheer hipertireose - medikasie (methimazole hoofsaaklik), chirurgie en radioaktiewe jodium terapie. Thereis soms `n probleem met `n skielike verergering van pre-bestaande nier failurewhen hipertireose behandel en dit lyk na `n groter problemwith radioaktiewe jodium terapie, selfs al is dit anders consideredto die beste behandeling opsie wees. Met vooraf beplanning om forkidney funksie veranderinge vergoed, is dit nog steeds beskou as die beste treatmentoption wees, selfs wanneer nierversaking teenwoordig is, word deur baie veeartse.

Die verhoogde bloedvloei, eetlus stimulasie en gewigsverlies associatedwith hipertireose is goed vir die niere, maar net om `n graad. Theappetite stimulasie sal waarskynlik altyd goed nie, behalwe dat eventuallymany katte met hipertireose wees het `n afname in eetlus geassosieer withthyrotoxicosis. Sommige veeartse regtig dink dat dit die beste om te behandel withmethimazole (Tapazole Rx) en katte met nierversaking net barelyhyperthyroid hou, om die positiewe uitwerking te kry terwyl die beheer van die tendencyfor hierdie effekte te vererger tot op die punt dat hulle eintlik die kidneys.Overall benadeel egter ons ervaring is dat die behandeling van hyperthyroidismhas gehelp met nierversaking oor die lang termyn meer dikwels as dit hashurt in die kort termyn. Wanneer die behandeling van `n oordeel oproep maar ek guns treatingover nie meer dikwels as nie die behandeling.

Ek dink dat dit die beste om te behandel vir hoë bloeddruk of daar isany aanduiding dat dit gedoen moet word, selfs in die afwesigheid van die abilityto eintlik meet bloeddruk. Vir die grootste deel, is daar minder chanceof doen skade met die medikasie as van hoë bloeddruk benadeling van die patient.Currently ek nog ten gunste van amlodipien (Norvasc Rx), maar gebruik enalapriel (Enacard Rx) in sommige pasiënte met `n goeie sukses ook.

Ek is nie vertroud is met `n hoë dosis deksametasoon vir hipertireose butbased op ons algehele ervaring met hierdie medikasie en ander corticosteroidsin hierdie soort omstandighede sou ek verwag dat dit meer newe effectsthan ander terapieë. Maar dit is net op grond van my ervarings, nie onreviewing die resultate van enige studies of kliniese toetse.

Bloeddruk en nierfunksie is nou verweef. Die kidneysdo graag `n hoë bloed vloei het en hulle beheer oor die hormone wat druk increaseblood. Maar moenie die niere nie om as ander organe is damagedby die hoë bloeddruk en uiteindelik sal hulle wees. Wanneer dit gebeur, die hele liggaam ly, insluitende die niere. Dit is nodig om niere protectthe van hulself, soms. Oor die lang termyn, controllingblood druk gee gewoonlik die beste langtermyn sukses.

Daar is geen maklike manier om te besluit wat die mees voordelige pad na controllingconcurrent hipertireose en nierversaking is. Ek glo regtig thatit is die beste om te probeer om hipertireose beheer terwyl hulle alles possibleto help om die niere. As kalium is moeilik om mondelings toedien dit kan bepossible te administreer dit gemeng met subcutanous vloeistowwe. Verbasend, het baie katte wat sal maklik nie pille neem nie omgee vogterapie veel, Tog is dit behels die plasing van `n naald onder die vel te administreer die fluids.Blood druk medikasie is gewoonlik `n goeie idee en ons het nie gesien problemsusing dit terwyl gelyktydig behandel die hipertireose, hoewel WeDo probeer om pasiënte noukeurig monitor gedurende hierdie tydperk. Ons het nie yetseen die sindroom waar radioaktiewe jodium veroorsaak chroniese nierversaking failureto vererger, maar ons het ten minste twee of drie pasiënte in wat treatmentgreatly hul toestand verbeter het. Ek dink nie enigiemand kan thatoutcome waarborg, maar ek dink dat die behandeling van hipertiroïedisme help meer oftenthan dit seer.

Ek weet dit is `n baie om te dink oor. Ek hoop dat alles keuses youmake hulle uitwerk om nuttig vir Nukat wees.

,

Die plasing van langtermyn kateter vir Sub Q vloeistowwe - voor-en nadele

vraag: Geagte Dr. Richards:

Dankie vir die hulp w / mycat probleme. Jy het my gehelp sif deur al hierdie dinge geweldig. My veearts het my recentlyinformed oor `n kateter wat net uitgekom wat vir gelaat word in by leastone jaar. Het jy enige terugvoer oor hierdie? Sedert my kat Coco requiressub Q vloeistowwe daaglikse my veearts het dit aanbeveel. Dankie vir takingthe tyd om ons vrae te beantwoord. Lora

antwoord: Lora;

Ek is bewus van die kateter wat jy verwys. Maar ek amhaving n baie moeilike tyd findinginformation op dit. Ons het net het `n seminaar die eerste week in Mayat wat die spreker, `n urinarydisease spesialis, is gevra of hy ondervinding met hierdie cathetersand hy was nie eens awareof hulle gehad het.

Ek kan sien waar daar `n begeerte om `n hawe vir administeringsubcutaneous vloeistowwe het so thatthere was nie `n behoefte aan `n naald onderhuids plaas elke keer sou wees. Someof my pasiënte te doen objectstrongly om die naald plasing maar die meeste nie. Ek dink ek sou avoidthis gebruik in pasiënte whotolerated vogterapie goed reeds. Die rede hiervoor is dat thereis sommige potensiaal om uit te vind Daar gelden komplikasies wat nie opdaag nie in die aanvanklike studies vir die FDAapproval en daar is probablycats wie se beswaar teen vogterapie is nie die naald plasing butthe hele proses van heldand van koue vloeistof hardloop onder die vel, wat nie veel sal verander justbecause n naald nie elke keer is beingused. Maar ek dink ek kan bereid om te probeer somethinglike hierdie moeilike pasiënte, ten minste genoeg tyd om te sien of dit help nie.

Dit sou my denke, maar dit is net my denke, nie `n verslag ofexperience met die kateters orbased op enige verslae wat ek gesien het van die gebruik daarvan. Ek wens ek kon morehelpful as dit, maar dit is thebest wat ek kan doen in hierdie tyd.

,

Gebruik van laktulose in CRF katte

vraag: Dr Richards,

Ek het gelees baie onlangs oor die gebruik van lactulosein CRF katte. Ek weet dit is nuttig vir hardlywigheid, maar dit word ook gebruik in kleiner dosisse tobring BUN en kreatinien getalle af. Het jy enigiets oor hierdie protokol weet en kan deurlopende gebruik oflactulose op `n baie lae dosis vir nie-hardlywig katte `n probleem? Soveel kat eienaars creditingit vir die hulp wat ek ernstig oorweeg probeer it.Anne

antwoord: Anne;

Die teorie agter die gebruik van laktulose vir chroniese nierversaking is thatit kan help om stikstof in thedigestive kanaal in plaas hou daarvan om dit te absorbeer / geherabsorbeer vande liggaam, dus verlaging theworkload op die niere. Dit is net `n teorie, sover ek weet, atthe oomblik, want therehave nie kliniese toetse om te bewys dit gebeur en / of om anybenefit wys daaruit. Solank as wat thedosage van laktulose beheer en gehou onder die vlak wat diarrheaor braking voorkom, is daar isprobably nie veel risiko om dit te gebruik en daar mag wees `n ander benefit.It is nie ongewoon vir catswith chroniese nierversaking om hard ontlasting weens ligte subclinicaldehydration het en laktulose wouldhelp om hierdie stoelgange te versag en maak die katte voel `n bietjie better.A lae dosis sou waarskynlik workjust sowel vir hierdie gebruik (soos 1cc twee keer per dag). Ons het `n numberof katte op laktulose by dosagesvarying tussen 1cc en 5cc twee tot drie keer per dag vir megacolonproblems en `n paar van thesecats het nou op die medikasie vir die jaar, so ek dink dit is apretty veilige medikasie so lank asyou stadig pas die dosis aan hou die stoel sagte sonder producingdiarrhea.

Daar is `n baie terapie in veeartseny medisyne wat nooit validatedthrough goeie kliniese trialsand so dit is soms nodig net om iets te probeer en kyk of itworks.

Hoop dit help.

,

Hoe belangrik is bloeddruk en urine tjeks op CRF kat?

vraag: Met `n CRF en hyper kat, hoe importantis dit van tyd tot tyd urine toetse doen en kyk ook bloeddruk? My veearts het nie die toerusting om die bloed pressurecheck doen en hy dink ook dat die urine toets isunnecessary op hierdie punt. Miskien is dit omdat dit is somewhatdifficult om `n urine monster te kry? Ek het beentold wat ek nodig het om te weet hoe goed my kat herurine konsentreer en ook kyk vir urinêre infeksie.

antwoord: Bob en Anne;

Ek het nie `n in-kliniek beteken van toetsing vir hoë bloeddruk inmy praktyk, óf. As gevolg van hierdie, gebruik ons ​​anti-hipertensiewe middels op grond van ons evaluering van die pasiënt, wat dit `n judgmentcall maak. Ek sou sleg voel oor hierdie benadering, behalwe dat die rede wehaven`t gekoop `n bloeddruk monitor, is dat daar nog nie verskyn om `n easyand akkurate manier tomonitor bloeddruk in katte wees. Al die beskikbare monitors thatI is bewus van het problems.When katte lyk hul eetlus verloor, wanneer bloed vloei in die syringewhen ons trek bloodwithout druk op die suier, wanneer visuele probleme occuror wanneer ons net `n strongfeeling dat dit nodig is, ons begin gewoonlik `n anti-hypertensiveagent. Op die oomblik het ek nog favoramlodipine (Norvasc, Rx), maar ons het `n paar sukses met behulp van enalapriel (Enacard Rx), sowel gehad. Atsome punt, ek gaan oortuig word dat een van die bloed pressuremonitors doen WorkWell genoeg om dit te koop en dan vermoed ek ek sal wil bloeddruk monitor ten minste `n paar oftimes per jaar. Ek respekteer veeartse wat vooruit gegaan het en decidedto probeer bloed pressuremonitoring en ek dink dat dit moontlik is om `n tegniek thatworks om tendense in bloeddruk op grond van my gesprekke met veeartse wat hierdie toets routinely.There is `n ewe strongcase gemaak doen evalueer ontwikkel vir hierdie benadering, ten spyte van die probleme inherent indie toets op hierdie tyd.

Ons doen `n baie urienanalise in ons praktyk. In katte, kan ons urinesamples kry met behulp van cystocentesis, wat is die onttrekking van urine met `n naald en spuit, in sowat 90% van ons pasiënte tydens officevisits. Ons gebruik `n klein maat naald, gewoonlik 25 meter, en plek itthrough die liggaam muur en in thebladder. Die oorgrote meerderheid van katte lyk nie dat anythingwas gedoen om hulle te sien. Ek gebruik toworry oor gate daarin te maak die blaas om dit te doen, maar ons het nie asingle probleem in honderde ofpatients dat ons urine uit op hierdie wyse verkry het gehad. Despitethe feit dat ons gereeld urinewhen katte te toets met nierversaking in die kantoor kom, het ons nie ondersoeke scheduleroutine vir urinalysisvery dikwels. Ons is geneig om urine wanneer ons probeer om diagnose establishthe kyk, as ons tryingto uit te vind of die nier probleme is die enigste probleem, tydens die jaarlikse (soms elke ses monthsin ouer katte) roetine eksamens en wanneer ons gekonfronteer word met `n pasiënt whowas doen goed onmedications en skielik is nie.

As dit is nie duidelik of nierprobleme teenwoordig is, urinalysis canbe `n baie nuttige diagnostiese tool.Sometimes dit nodig om te onderskei tussen gereelde urinationthat is die gevolg van `n bladderinfection en gereelde urinering wat plaasvind omdat daar Isa nier probleem en urinalysis nuttig vir hierdie canbe , ook. As die diagnose is reeds duidelik, Dueto bloed werk en as `n blaas infectionseems onwaarskynlik as gevolg van kliniese tekens is daar minder behoefte aan `n urinalysis.

Hoop dit help verduidelik die situasie.

,

CRF kat dieet - wat van Fosfor?

vraag: Ek het gelees dat die huidige navorsing showsthat dit is die fosfor in die dieet wat `n probleem vir `n kat withchronic nierversaking en nie die proteïen. Dit is `n werklike probleem tryingto help my kat in stand te hou haar gewig (sy het ook hipertireose) as Ioffer haar lae proteïen kos wat sy doen nie regtig like.Anne

antwoord: Anne;

Beheer fosfaat nie blyk te wees `n groot voordeel van die dietsthat is ontwerp originallyto beheer proteïen vlakke en wat gebaseer is op verskeie studies, is dit nie seemlike beheer phosphorouslevels deur hulle vermindering in die dieet of die gebruik van fosfaat bande te preventabsorption van thedigestive kanaal is baie nuttig in die verlangsaming van die progressie van kidneyfailure.

Ek dink dat dit is meer belangrik dat pasiënte met nier failureeat goed en voel goed as wat theyeat die dieet wil ons graag hulle om te eet. Die ideaal is, al is, wil ek welgevallig het dit beide maniere met die cateating goed uit die seleksie van dieet wat goed is vir dit is. Daar gelden verskeie, met Hills, Purina, Waltham en Iams al maak lae fosfaat, matige proteïene contentdiets op hierdie tyd.

Wanneer dit nodig is om `n kat wat hulle wil om te eet ten einde toget dit te eet voed, kan fosfaat stillbe beheer, in baie katte, die gebruik van fosfaat bande. Daar is `n numberof hierdie op die mark andyour veearts kan jou vertel watter is beskikbaar in jou area. Op die oomblik, ons het `n compoundingpharmacy in ons buurt maak aluminiumhidroksied gel vir ons, aangesien Amphogel (tm) het beenhard om uit te vind, maar daar is ook ander produkte.

Nog `n alternatief is die aanvulling van kalsitriol om te probeer om preventsecondary hyperparathyroidism (die probleem wat verband hou met `n hoë fosfaat vlakke). Dit doesn`twork sowel na phosphorouslevels is reeds hoog is, al is.

,

Epogen en CRF

vraag: Dr. Richards,

Max, my 11-jarige kat, is gediagnoseer met CRF in January.We in staat was om himwith Pepcid AC, metoclopramid, sub-qs stabiliseer, en calcitriol.He besig was baie goed vir die last6 weke. Ons het hom geneem af van die sub-qs sedert hy seemedto goed en die tripsto doen die veearts stres en depressie is veroorsaak. Up untillast Vrydag is hy eet constantlyand het `n paar gewig opgedoen. Die helfte van die tyd wouldeat hy NF en die helfte van die tyd SpecialCare (nie vir CFR maar hy hou dit). Sy attitudeand energie vlak was deurgaans baie goed.

Vrydag gebraak hy toe hy wakker word in die oggend, maar goeie seemedto voel. Overthe naweek hy gebraak 3 keer en Maandag het ons backto die veearts. Ons is terug onsub-qs en die bloedtoets aangedui dat Max is anemies (19).

My veearts voorgestel Epogen en hy verduidelik die hoë risiko te usingthe dwelm. Het jy al gebruik itand wat jou suksessyfer is? En sou jy recommendit.

Op hierdie punt Max het miskien 3 maande as ek nie kan kry hom om reg dieet eatthe. Let shareyour gedagtes op Epogen.

Dankie, MJ

antwoord: MJ;

Ons verwys gewoonlik pasiënte na `n naburige praktyk wat Epogen aandele, omdat dit isexpensive en ons het nie genoeg van dit gebruik om `n bottel te gebruik voordat dit goesout van datum. Ons arefortunate dat hulle goed daaroor te doen vir ons. Ons experienceshave gewissel van baie goodto baie sleg, wat ek dink is tipies vir hierdie medikasie.

Epoëtine alfa, wat is die sintetiese vorm van menslike erythropoietinin Epogen, veroorsaak dat sommige catsto produseer teenliggaampies teen dit. Ongelukkig is hierdie antibodiesalso val die kat vorm oferythropoietin. Dit kan veroorsaak dat die kat aan nie produseer rooibloedselle by all.Transfusions kan gebruik word op `n "as wat nodig is" basis om rooi bloodcell vlakke in lae normalranges hou maar hierdie gewoonlik uiteindelik lei tot komplikasies en is alsoexpensive wees. Ek dink nie thatthe risiko is akkuraat beskryf maar dit is moontlik dat as manyas 30% van katte kan formantibodies teen eritropoïetien, so die risiko is betekenisvol.

Dit is veronderstel belangrik om hoë bloeddruk aan voor die gebruik van Epogen beheer te wees. In somecases lyk dit om jou te help met bloedarmoede, sowel. Dit sou `n goeie ideato check jou cat`sblood druk of om net te behandel vir hoë bloeddruk sedert mostcats met chroniese nierversaking failuredo uiteindelik hipertensie te ontwikkel.

Ons gebruik gewoonlik `n hematokrit van 15 as ons punt vir die besluit om useEpogen maar baie veeartse useany waarde onder 20.

Dit mag dalk makliker wees om vogterapie voortgaan as jy dit doen by home.Some veeartse is uncomfortabledispensing vloeistowwe, IV stelle en die naalde vir hierdie tipe van therapybut Ek dink dat die patientcomfort faktor swaarder weeg as hierdie bekommernisse en ons dikwels afsien fluidsfor huis gebruik.

Spesiale Care (tm) dieet is `n besonder slegte keuse vir `n kat met chronicrenal mislukking. Dit wouldbe baie beter om te voed Purina Cat Chow of `n soortgelyke voedsel wat closein smaak maak op spesiale sorg, indien moontlik.

Ek wens dat ek jou vertel wat om te doen, maar dit is een van daardie situationsin wat jy hoef te pas makea besluit en hoop dit is die regte een, want daar is risiko`s associatedwith nie behandel katte andrisk wat verband hou met die behandeling van hulle as ernstige bloedarmoede ontwikkel Dueto chroniese nier versaking.

,

CRF

vraag: Geagte Dr. Richards. jammer vir die verkeerde cc no.onlyexcuse is my 18 jarige bunky was diag.with CRF en in my hurryto kry op die lyn met jou i deurmekaar uptxs vir jou vriendelike aanbod te e-pos wat jy voor inskrywing approved.myquestion is: bunkys net gediagnoseer bloed en urine panelsare veryhigh-kreatinien 465 ureum 357 ten spyte van hierdie sy demeaner is goodand hy isstill geëet en gedrink wellurination is high.at hierdie punt my veearts het nie bespreek Sub Qs orany drugtherapy en ek sou graag wou weet of enige van hierdie prosedures sou helpatthis time.also wud dit gepas om my veearts nader re hierdie mattersseeing wees as howhe verkies hierdie buiten bespreek dietry changesandto my in te lig dat die vooruitsigte was notgood.any adviseer in hierdie tyd wud wees baie apprecmany txs Don sake nie te benader.

antwoord: Don;

Tensy ek dit gemis het, het jy nie sê of Bunky was `n hond of `n kat.

Die antwoord as Bunky is `n hond is dit: jy nodig het om te praat met aboutintravenous vogterapie yourvet, veral as daar is `n bewys van ongoingdeterioration in toestand Bunky se. Vroeë aggressiewe behandeling van renalfailure in honde is regtig mooi noodsaaklik as hulle gaan `n kans met nierversaking havemuchof en hulle nie so goed doen as katte, evenwith aggressiewe sorg. Honde lyk om gehelp te word deur toediening van enalapriel (Enacard Rx, Vasotec Rx) gebaseer op die laaste drie of vier gevalle van renaldisease in ons praktyk.

As Bunky is `n kat, daar is baie moontlike paaie vir behandeling andtheprognosis is baie beter vir `n lang termyn beheer van die renalinsufficiency. Ons gebruik gewoonlik onderhuidse vogterapie virdie eerste fewdays, totdat die kat beter voel en sal goed eet. In sommige gevalle itisnecessary om vogterapie op `n gereelde basis byna uit thestartof tekens en in ander gevalle, onderbroke gebruik begin wanneer die kat doesn`tfeelwell is voldoende. In `n paar katte, vang ons die nier probleme throughlabwork of `n ander manier as daar nie inappetance of dehydrationand inthese katte ons soms doen net dieet bestuur by die eerste.

Baie katte met nierversaking het `n lae kaliumvlakke en mees catsseemto beter voel as kalium word aangevul. Ons gaan medikasie bloodpressurecontrol vroeër nou as ons het in die verlede, as amlodipien (Norvasc Rx) lyk regtig na maak `n paar van ons pasiënte voel baie better.We gebruik kalsitriol dikwels, soos dit lyk ook vir katte met renalfailure beter voel maak . Wanneer dit nodig is, gebruik ons ​​aptyt stimulante, phosphatebinders, gastro protectants soos Famotidine (Pepcid ACRx) andmedications vir sekondêre probleme, soos infeksies of bloedarmoede.

Daar is regtig `n baie wat gedoen kan word om katte met renalinsufficiency beter voel en leef langer. Laat jou veearts knowthat jy arereally belangstel in die verskaffing van die beste moontlike sorg vir Bunky.

As jy meer inligting oor enige aspek van hierdie behandeling, pleaselet meknow nodig.

,

CRF behandeling opsies

Q: Baie dankie. Ek het regtig appreciatethe detail in jou antwoord en Ihave versamel my gedagtes met betrekking tot `n paar opvolg vrae, naamlik:

(1) ACE inhibeerders: Ek het `n afskrif van die Die pil Book Guide toMedication vir jou hond en kat deur Roby en Southam. Hulle havesomescary dinge in daar oor die gebruik van Enalapril vis `n vis induserende kidneyfailure. Het jy enigiets oor benazepri ken? (Dit is die ACEinhibitor wat algemeen gebruik word in Duitsland met CRF katte en word gebruik in theUSA met die mens tot die naam van Lotensin of Fortesin.) Theinternal medisyne spesialis wat ek het al met behulp recentlysuggestedthat Ek oorweeg ACE inhibeerders as hy hoor hulle by `n veearts conferencehe net na. So Dr. J dalk bereid om my te help gebruik Benazepril.But gegewe die gebrek aan FDA goedkeuring wees, sou ek beter af net usingNorvasc wees? In elk geval, wat dosisse en monitering sal yourecommend?

Plus daar is in elk geval om die gehalte van die bloed pressuremeasurement met die Doppler masjien te verbeter? Die hospitaal het ek na didnothing om die stres van die ervaring te verminder. Hulle gedwing thecatto lê op `n koue ondersoektafel, op band opgeneem haar op die wiresto bly op te kry en het drie metings in `n vinnige opeenvolging. Anyadvice hier, veral in hoe om die Dr. oortuig om my te laat hou thecat geneig op my skoot, ens?

(2) Is Petinic die beste keuse vir die lewering van die B-vitamiene andiron? As ek wil natrium vlakke te verminder om te bestry hypertensioncanI enigiets meer oor dieet doen sedert ek gebruik Purina CNM NF vir lowphosphorus en proteïen?

(3) As ek gee die kat kaliumsitraat en haar K vlak styg (aswe waargeneem met `n twee week loop van Tumil-K), is hierdie gevaarlike? Wat dosis van K sitraat beveel jy aan en watter soort ofmonitoring moet ek doen terwyl gebruik dit? Moet ek `n prescriptionorcan Ek koop dit in `n gesondheids-voedsel winkel? Ook, is dit moontlik thatthere is genoeg K sitraat in die Petinic om hierdie dosis ontmoet?

(4) Dr. J is huiwerig om aan te beveel kalsitriol becauseof potensiële newe-effekte nie. Aan die einde van jou e-pos suggestedconsidering jy die gebruik van hierdie dwelm. Bedoel jy in Fluffy`s caseorin algemene as Fluffy`s kalsium is 10.9 (hoë einde van normale is10.8)? Net so op die amphogel, as haar fosfor is nou Treinspoor 6which is goed binne normale (2,4-8,3).

Soos jy kan sien, hierdie kat beteken baie vir my. Ek moes another18 + jarige kat aan die slaap verlede Januarie vir kanker sit en hierdie keer het ek amtrying om `n baie meer ingeligte en proaktiewe wees. So reallyappreciate ek al jou feedbackSusan

A: Susan;

1) Die dosis van Benazepril vir behandeling van nierversaking is 0.25mg / kgonce of twee keer `n dag volgens dr Brown van UGA. Op die presenttime, daar is nog steeds `n baie gesprek tussen veeartsenykundige spesialiste ontheVeterinary Information Network oor die vraag of is dit beter om amlodipien (Norvasc Rx) of `n ACE remmer gebruik. Ek weet nie of daar advantagesofone ACE remmer oor `n ander. Daar is `n klein aantal studies na troeteldiere is op hul doeltreffendheid en verskillende ACE inhibeerders het beenused.I weet nie wat die voorkoms van nier skade is in chroniese heartfailure pasiënte wat behandel is met ACE inhibeerders, maar as hierdie probleem hasoccurred in een van ons pasiënte, ek dit gemis. Ons het `n goeie luckwithamlodipine het, though. So ek nog gewoonlik eerste voorskryf nie. Die hardestpartof gebruik dit is die verdeling van die tablette in vierdes (hulle is baie klein).

1A) Oefen is veronderstel om die meting van bloeddruk usingaDoppler masjien meer akkuraat te maak. Ek weet nie hoeveel praktyk wat dit neem, butat minste een keer is ek redelik seker dat ek onthou lees wat dit geneem het om as manyas ahundred pasiënte om regtig gemaklik oor reproduseerbaarheid oftheresults voel. Dit is deel van die rede dat ek dink baie veeartsenykundige practiceshaven`t gekry in bloeddruk meting, maar tog. Ons kliniek isamongthe kinders sonder hierdie tegnologie - so ek het nie genoeg experiencetooffer advies oor die moontlikheid van alternatiewe maniere om `n catstillenough vir metings.

2) Ek het nie vitamiene aan te vul dikwels en ek is geneig om aan te beveel PolyViSolpediatric vitamiene, want ek was by `n seminaar waarin die speakersaidthat dit was omtrent dieselfde formulering as die meeste van die troeteldier vitamiene --- butI`m nie seker dit is waar . As Petinic is nie aanstootlik om FluffyI thinkI`d vashou aan dit. Purina se NF behoort voldoende te wees, al is.

3) Dit is werklik moeilik om ernstige probleme met kalium gegee veroorsaak orallybut dit is moontlik dat probleme kan voorkom. As serum vlakke exceededthe hoë einde van normale dit is die moeite werd om plasma kalium levelsasthey gaan gereeld weerspieël die `regte` kalium vlak `n bietjie meer akkuraat.

4) Daar is nog baie onenigheid oor die waarde van kalsitriol, too.We dink dat ons pasiënte op hierdie lyk beter voel, maar moenie havemuchobjective bewyse van voordele aan hierdie medikasie. Ek dink dat theriskissue is real, maar minder van `n probleem as die studie gedoen deur UGA wouldindicate, as hulle gebruik redelike groot stappe in die dosis. Dr. Nagode (hoofpromotor van kalsitriol) sê die fosfaat moet minder than6 andthat hiperkalsemie dikwels gesien in die laboratorium panele wees is dalk nie reflektiewe oftheionized kalsium vlakke (so hy beveel die gebruik van geïoniseerd kalsium andionizedphosphorous vlakke), maar die meeste praktyke het `n harde tyd om thesevalues. As dit moontlik is vir jou veearts om seker te maak die geïoniseerd calciumlevelthat kan help in besluitneming, though.

Ons het nie fosfaat bande gebruik totdat fosforvlakke kry bo 6, butwith geskiedenis van jou kat lyk dit redelik om hulle voortgaan, especiallysince Fluffy het hoër waardes gehad.

Hoop dit help.

,

Enalapriel, amlopidine en Benazepril vir Hipertensie met CRF

Q: Ek is `n veearts in Birmingham, Engeland, en is onlangs acopy van jou webwerf pleit enalapriel vir CRF deur `n kat se owner.Needless om te sê die kat het CRF gebring. Kan jy my gee `n idee van thedoserate jy gebruik as ek self nie enige van my kollegas hierdie forCRF gebruik? Jou webwerf is baie belangstellings deel, ek sal hê om te lees dit regularlyfromnow op so ek is nie onkant daarteen waak deur goed ingeligte kliënte in thefuture.

Baie thanksC. H. BVMS, MRCVSEngland

A: Dr. H.

Ek het nie aanlyn kyk om te sien wat ons daar gehad voor antwoord onderhavige, maar ek het gedink dit sou die beste wees om die inligting wat ek haveseenon die gebruik van enalapriel, amlopidine en Benazepril vir beheer van systemichypertension, intra-nier hoë bloeddruk en proteïnurie in te herhaal katte. Sincethedamage van hipertensie lyk om deel van die deteriorationprocessseen met chroniese nierversaking in katte maak dit sin dat controllinghypertension nuttig sou wees.

Ons gebruik amlopidine (Norvasc Rx, in die Amerikaanse) by die dosis van 0.625mg / catfor katte weeg minder as 10 pond en 1.25mg / kat vir katte weighingmorethan 10 lbs. sistemiese hipertensie te beheer vir `n paar jaar. Ihave beenhappy met hierdie medikasie en voel dat dit bygedra het tot thewell welsyn van baie pasiënte. Gevolglik, ek het baie meer experiencewithamlopidine as met die AOE-remmers.

Onlangs het die angiotensienomskakelingsensiemremmers (AOE-remmers) enalapriel en Benazepril aangemeld is voordelig effectsinthe behandeling van nierversaking, sowel. Die meeste van hierdie inligting seemstobe geëkstrapoleer uit menslike medisyne, maar daar is `n paar mentionof theuse van hierdie medisyne in die veeartsenykundige literatuur (Kirks CurrentTherapyXI het `n paar inligting en daar was `n ACVIM abstrakte op die useofbenazepril). Ek het `n paar plasings op die Veterinary InformationNetwork (vin.com) met betrekking tot die gebruik van ACE inhibeerders gesien. Op VIN, verskyn theconsensus te wees dat daar `n paar voordele te enalaprilbut thatamlopidine steeds beskou as die beter medikasie vir systemichypertension wees kan wees. Wanneer dit moontlik is om renale ontoereikendheid vroeg op te spoor, kan enalapriel beter vir vroeë intervensie wees as dit veronderstel tohelpcontrol proteïenurie en meer intra-nier hipertensie reliefthanamlopidine voorsien, ten minste vroeg in chroniese nierinsufficiëntie. Enalaprilisdosed by 0.1 tot 0.15mg / lb van die liggaam gewig in katte in die verslae thatI haveseen op die gebruik daarvan.

Ek was by `n seminaar in gesprek met `n ander veearts en sy het gesê dat haar clinichadbegun om al die katte met nierversaking / renale ontoereikendheid op enalapriland dat hulle sterk gevoel dat dit voordelig in die vertraging van thedeterioration wat verband hou met nierversaking in katte was. Terwyl hierdie isn`tscientifically bekragtig inligting, dit is ondersteunend van die beskikbare otherinformation.

Terselfdertyd dat die hipertensiewe middels lyk increasinginpopularity wees, die veeartse by Ohio State University (Dr. Nagode, et al) arealsostrongly pleit kalsitriol as voordelig vir vroeg in chronicrenalfailure gebruik (ook gedek in Kirks XI). Ek is nie seker watter een van hierdie medicationsis eintlik die beste om te gebruik al is dit net een is `n opsie - as thecase Ina kat wat nie wil word hy skil daarin kan wees.

As dit bring meer vrae as wat dit beantwoord, sal ek bly wees om toclarify probeer wees, met die caveat dat ek net `n algemene praktisyn andnot aspecialist in enige veld van veeartseny medisyne!

,

behandeling CRF

Q: Dr. Richards,

Dankie vir die inligting oor FelineCRF. Ek verstaan ​​nou wat jy bedoel aboutcommunicating om my Vet hoe aggressief Ek wil behandel my kat se CRF.After n voorkoms van dehidrasie en my kat Bing se gevoel rathercrummywe moes haar op `n dag sit en `n half van IV behandeling waaraan baie goed sheresponded. Na vra my Vet oor die dinge youmentionedor dat ek op die webwerf gesien het, is sy nou op 3x n week SubQ vloeistowwe (200 ml elke keer), `n Kalium aanvulling en Amphogel as `n phosphatebinder.

Daarbenewens Ek onthou readingabout met behulp van Anaboliese steroïede vir CRF katte (ons ook gebruik hulle vir die mens (Deca) toe ek in `n dialise-kliniek gewerk) .So ek gevra oor dit en so sy het `n skoot van Winstrol en is doingmuchbetter- haar eetlus en bui opgetel het nogal `n bietjie. We`vealsodecided om haar op Pro-crit sit om te gaan met die bloedarmoede, 200u 3x perweekstarting Maandag. Vir `n 5lb. kat sy slegs sowat $ 2,50 per dosis. Evenwiththe bloed werk aan die verandering in haar crit oor die volgende monthortwo monitor, dit is nie presies duur. Ek is net verbaas meer peopledon`t dothis. `N Paar relatief eenvoudige dinge wat die verskil betweenfeeling crappy met CRF is, sonder eetlus of energie, moeite movingmuscles ens en leef `n relatief normale gemaklike lewe untilthe end.Again baie dankie vir al die info.

Net nodig het om te vra oor twee dinge:

Met betrekking tot die gebruik van `n steroïde. Is Winstrola goeie keuse met `n frekwensie ofevery twee week inspuitings? Is sy ooit eens nodig om takingit- evenafter ons help haar anemie met die Epo en haar eetlus en energie arebetter stop, sou `n steroïde waarskynlik help voorkom spiere mors. Shouldshecycle af dit na `n rukkie op `n ander?

In die tweede plek is ons met behulp van Amphogelas n Fosfaat band. Is dit `n goodchoice? Hopelik is dit nie ook bind yster, wat ons gewees het supplementingand sy nodig het vir die Pro-crit om goed te werk.

Bing en ek dank u vir u hulp, Dennis

A: Dennis;

Stanazol (Winstrol Rx) is aanbeveel vir gebruik in die nier failurebecause dit kan `n positiewe uitwerking op rooibloedselle het productionandbecause dit is berig te help verhoog eetlus en soms generalwellbeing. Ek het dit soms gebruik in katte met nierversaking en haveseen noadverse effekte in kliniese gebruik. Dit lyk of die ervaring ofmostvets Ek het gepraat te wees. Ek probeer om die totale aantal medicationsdownwith die behandeling van pasiënte met chroniese siektes, wanneer moontlik, so Idon`troutinely Winstrol gebruik in alle gevalle hou. Dit is een van die medikasie thatjusthas om gebruik te word op die basis van vermeende behoefte. As jy en jou vetagreethat dit voordelig is daar waarskynlik nie probleme met continueduse wees.

Amphogel (TM) is die fosfaat band wat ek sien verwys na die meeste ofteninveterinary literatuur en onder veeartse. Dit is maklik om te vind en comesin aliquid formule dus is dit makliker om te gebruik in die meeste katte. Ek het notseen anyreference om dit bindend yster, maar dit lyk moontlik dat dit might.Manyvets vul B-vitamiene en yster in katte met chroniese nierversaking failuretocounteract hierdie bekommernis en omdat dit word aanvaar dat hierdie nutrientsarenecessary weens bloedarmoede. Ons doen gewoonlik nie doen nie, maar ek kan understandtheworry.

Epogen (Rx) kan die produksie van anti-eritropoïetien antibodiesinabout 25 tot 50% van katte (die presiese persentasie lyk omstrede) veroorsaak so dit isrecommended dat die gebruik daarvan beperk word tot katte in `n ernstige bloedarmoede. Differentvets het verskillende menings oor die beste tyd om Epogen buttherisk reaksie begin gaan om daar te wees maak nie saak wat so het ek nie quitefigured te stel of dit regtig saak maak wanneer dit begin.

Ek is bly dat jy die behoud van Bing se gerief en kwaliteit van lewe inmind.That is die belangrikste ding. Hy is gelukkig om jou te hê wat omgee forHIMleer.

,